Fundación MED13L
Registro de pacientes y envío de informes genéticos
Este formulario permite inscribir a su familia en la Fundación MED13L y enviar de forma segura un informe genético. Toda la información se almacena de forma segura y solo el personal autorizado de la Fundación tiene acceso a ella.
Envío seguro y conforme a la HIPAA
1
Acerca de ti
2
Ubicación
3
Información para el paciente
4
Investigación
5
Autorización y carga
Acerca de ti
Indique sus datos de contacto. Se trata de la persona que rellena el formulario.
Introduce tu nombre.
Introduce tu apellido.
Introduce una dirección de correo electrónico válida.
Introduce tu número de teléfono.
Seleccione su relación.
Datos del cónyuge
Ubicación
Tu dirección nos ayuda a conocer el alcance geográfico de la comunidad MED13L.
Introduzca su dirección.
Introduce tu ciudad.
Selecciona tu país.
Información para pacientes sobre MED13L
Por favor, facilite información sobre la persona que padece el síndrome MED13L.
Introduzca el nombre del paciente.
Introduzca el apellido del paciente.
Introduzca una fecha válida (MM/DD/AAAA).
Introduzca una fecha de diagnóstico válida (MM/DD/AAAA).
Selecciona un género.
Selecciona el número de hermanos.
Información sobre el genetista
Investigación y Registro
Ayúdanos a compartir los datos de tu familia con la comunidad de investigación de MED13L.
¿Qué es un CRID de investigación?
Un CRID (Common Research ID) es un número de seguimiento gratuito y anónimo que permite vincular tus datos entre distintos estudios de investigación sin revelar nunca tu identidad. Mantiene tus datos personales totalmente privados, al tiempo que aumenta el impacto de tu contribución a la investigación. Crea tu CRID gratuito en thecrid.org →
No es obligatorio, pero se recomienda. ¿Aún no tienes un CRID? Crea uno gratis en thecrid.org.
Seleccione una opción.
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Consentimiento y envío de archivos
Por favor, revise la autorización que figura a continuación. La carga de un informe genético es opcional; puede completar el registro sin él.
Debes aceptar la política de privacidad para continuar.
Solo en formato PDF, máximo 10 MB. Si tienes varios archivos, júntalos primero en un solo PDF.
Haz clic para subir el archivo o arrástralo y suéltalo
Solo PDF · Máximo 10 MB
Puede enviar este formulario sin un informe genético y subirlo más adelante.
Se ha producido un error al enviar el formulario. Inténtalo de nuevo o ponte en contacto con nosotros en info@med13l.org.
¡Gracias por registrarte!
Tu información se ha enviado de forma segura a la Fundación MED13L. Nos pondremos en contacto contigo si tenemos alguna pregunta. Si deseas contactar con nosotros directamente, envía un correo electrónico a info@med13l.org.
