注意：我们已启用新的注册表单。请点击此处访问更新后的页面以完成提交。本表单即将停用，请勿再使用。 第1步（共7步 ）——您的信息 0% Instagram此字段仅用于验证，请勿修改。您的信息 注意：如果您的多个孩子均被诊断为MED13L，请为每个孩子分别填写一次此表格，以便为他们分别注册。 您的姓名（必填） 第一 最后 电子邮件(必填) 电话(必填)您与MED13L患者的关系（必填）您想将配偶也列入其中吗？ 是的 不 配偶信息配偶姓名 第一 最后 配偶的电子邮件 配偶的电话配偶与MED13L患者的关系 位置地址（必填） 街道地址 地址行 2 城市 州/省/地区 邮政编码 阿富汗奥兰群岛阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布韦岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克丹麦吉布提多米尼克多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚斯威士兰埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南半球领地加蓬冈比亚格鲁吉亚德国加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普关岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳群岛罗马教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克毛里塔尼亚毛里求斯马约特墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔留尼汪罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达圣巴泰勒米圣赫勒拿、阿森松和特里斯坦-达库尼亚圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔和密克隆圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡圣马丁斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴特群岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土耳其土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭美国海外小岛乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛美属维尔京群岛瓦利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦 国家 MED13L 患者信息MED13L 患者姓名（必填） 第一 最后 MED13L 患者出生日期（必填） 月份 天 年 诊断日期（必填） 月份 天 年 MED13L 患者出生时的性别（必填） 男性 女性 兄弟姐妹人数（必填）请输入0到20之间的一个数字。MED13L患者有遗传学专家吗？（必填） 是的 不 兄弟姐妹信息兄弟姐妹信息（请分别填写）出生时的性别出生年份 男性女性 添加 删除 遗传学家简介遗传学家的姓名 选择标题博士教授医学博士博士请CGCPANP 前缀 第一 最后 所属机构 / 所属单位 家庭参与您是否有意向加入MED13L基金会担任志愿者？（必填） 是的 不 不确定 您希望有人联系您，向您详细介绍我们的志愿者机会吗？ 是的 目前不行 首选联系方式 电子邮件 电话 您是否已注册RARE-X？（必填） 是的 不 不确定 同意（必填） 我同意隐私政策。验证码 有问题吗？ 联系我们
